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        政策法規

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        政策法規

        西安市工傷保險待遇支付業務流程

        發布時間: 2022/5/13 瀏覽量:1040

        一、事故申告

        1、辦理資料:

        參保單位經辦人提交受傷職工基本信息及事故發生簡況

        2、具體步驟:

        2.1電話申告:

        參保單位發生工傷事故后,應在24小時內(節假日順延)通過電話(申告電話:82284381)告知參保所屬經辦機構,進行電話記錄;

        2.2書面申告:

        參保單位發生工傷事故后三個工作日內,參保單位經辦人在工傷待遇支付科業務窗口提交受傷職工基本信息及事故發生簡況,專管員核實事故傷害人發生工傷時參保信息,信息無誤后在系統中進行申告錄入,打印《西安市工傷保險事故申告登記表》

        3、辦理地點:3樓業務大廳03號窗口

        4、辦結時限:即時辦結

        二、新工傷待遇報銷業務流程

        1、辦理資料:

        參保單位經辦人提供工傷職工《工傷事故申告登記表》、《工傷認定申請受理通知書》、《工傷認定決定通知書》及工傷職工身份證復印件。兼有民事賠償(包括交通事故)的工傷待遇的參保職工還需提供:公安部門或人民法院出具的關于民事賠償的法律文書;涉及交通事故的,需提供交通事故責任認定書及賠償協議。同時按照待遇項目分別提供以下相關資料:

        1.1工傷醫療(康復)待遇

        1.1.1門診資料:

        發票、診斷證明書、處方、費用清單、檢查結果報告單(放射費、檢查費)、病歷原件及或復印件;

        1.1.2住院資料:

        發票、診斷證明書、住院病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、手術記錄復印件(手術職工提供)、出院小結、費用清單、轉診轉院需提供《西安市工傷職工轉診轉院審批表》;

        1.2 輔助器具待遇:

        發票、《西安市工傷職工輔助器具配置申請表》

        1.3 1-10級傷殘待遇:

        發票、《職工工傷與職業病致殘程度鑒定表》《西安市職工因工致殘傷殘津貼護理費審核表》、初次申報傷殘津貼、生活護理費待遇需提供享受人“西安銀行”卡復印件一份;

        1.4工亡待遇:

        死亡證明、申請供養親屬撫恤金待遇的還需提供:《西安市職工因工死亡供養直系親屬審批表》;被供養人戶口薄、身份證原件及復印件;被供養人所在的街道辦事處或鄉鎮人民政府出具的被供養人與死者的關系及經濟狀況證明;特殊供養:被供養人屬孤寡老人或孤兒的,需提供民政部門的證明;被供養人是工亡職工的養父母或養子女的,需提供公證部門的公證書或法律規定的其他相關證明材料;被供養人完全喪失勞動能力的,需提供工亡職工生前單位所在地設區的市級勞動能力鑒定結論、初次申報供養親屬待遇撫恤金待遇需提供被供養人 “西安銀行”卡復印件一份、被供養人身份證復印件一份;

        1.5一次性工傷醫療補助金待遇(5-10級解除勞動合同的):

        《西安市工傷職工申請一次性工傷醫療補助金審批表》、《職工工傷與職業病致殘程度鑒定表》、身份證復印件、距法定退休年齡證明、解除勞動關系證明、身份證復印件;

        2、具體步驟:

        參保單位經辦人攜相關材料報送工傷待遇支付科,專管員對材料進行初審、接收,轉審核員對費用發生情況進行審核,填寫《工傷醫療費用審核回執單》,結算員根據醫療費用審核情況及工傷待遇結算標準進行結算,三級復核后轉財務部支付

        3、辦理地點:3樓業務大廳03號窗口

        4、辦結時限:30個工作日

        三、老工傷待遇報銷業務流程

        1、辦理資料:

        參保單位經辦人需要提供工傷職工《關于確認老工傷人員納入工傷保險基金統籌的復函》原件及復印件、《西安市老工傷人員納入確認表》原件及復印件、《老工傷人員工傷確認意見書》原件及復印件、工傷職工身份證原件及復印件外,同時按照待遇項目還需要分別接收以下相關資料:

        1.1醫療(康復)待遇

        1.1.1門診資料:

        發票、診斷證明書、處方、費用清單、檢查結果報告單(放射費、檢查費)、病歷原件及或復印件;

        1.1.2住院資料:

        發票、診斷證明書、住院病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、手術記錄復印件(手術職工提供)、出院小結、費用清單、轉診轉院需提供《工傷職工轉診轉院申請表》;

        1.1.3輔助器具待遇:

        發票、《工傷職工輔助器具配置申請表》;

        1.1.4傷殘待遇資料(傷殘津貼、護理費):

        《西安市老工傷人員傷殘津貼和護理費用確認表》、《老工傷人員傷殘津貼明細表》原件及復印件各一份、《老工傷人員生活護理費明細表》原件及復印件各一份、老工傷人員身份證復印件一份、初次申報傷殘津貼、生活護理費待遇需提供享受人“西安銀行”卡復印件一份;

        1.1.5工亡待遇:

        死亡證明、申請供養親屬撫恤金待遇的另需提供:《西安市工亡人員供養親屬待遇確認表》、《工亡人員供養親屬情況明細表》復印件各一份、初次申報供養親屬待遇撫恤金待遇需提供被供養人“西安銀行”卡復印件一份、被供養人身份證復印件一份;

        2、具體步驟:

        參保單位經辦人攜相關材料報送工傷待遇支付科,專管員對材料進行初審、接收,轉審核員對費用發生情況進行審核,填寫《工傷醫療費用審核回執單》,結算員根據醫療費用審核情況及工傷待遇結算標準進行結算,三級復核后轉財務部支付。

        3、辦理地點:101005

        4、辦結時限:30個工作日

        四、定點服務機構記賬費用支付業務流程

        1、記賬備案

        1.1辦理資料

        1.1.1醫療記賬:

        《西安市工傷保險醫療(康復)費用記賬通知單》、新工傷人員需提供《關于×××工傷認定決定通知書》;老工傷人員需提供《關于確認老工傷人員納入工傷保險基金統籌的復函》復印件、《西安市老工傷人員納入確認表》復印件、《老工傷人員工傷確認意見書》復印件;

        1.1.2康復記賬:

        《記賬通知單》、攜帶經市勞動能力鑒定中心審批的《西安市工傷康復申請表》;新工傷人員需提供《關于×××工傷認定決定通知書》、老工傷人員需提供《關于確認老工傷人員納入工傷保險基金統籌的復函》復印件、《西安市老工傷人員納入確認表》復、《印件老工傷人員工傷確認意見書》復印件;

        1.1.3輔助器具配置記賬:

        《西安市工傷職工輔助器具配置申請表》原件、《關于×××工傷認定決定通知書》及《工傷認定申請受理通知書》復印件;老工傷人員需提供《關于確認老工傷人員納入工傷保險基金統籌的復函》復印件、《西安市老工傷人員納入確認表》復印件、《老工傷人員工傷確認意見書》復印件;

        1.2 具體步驟:

        單位經辦人在市醫保中心進行費用記賬備案,工傷待遇支付科專管員對工傷職工參保狀態、工傷保險費用繳納及工傷部位等信息進行核查,無誤后進行記賬備案登記。單位經辦人將經備案后的記賬通知單交給工傷職工,工傷職工持備案登記表及本人身份證到備案時登記的定點服務機構工傷保險辦公室辦理費用記賬。

        1.3辦理地點:101005

        1.4辦理時限:即時辦理

        2、定點服務機構費用記賬

        2.1工傷定點服務機構記賬費用

        2.1.1門診記賬費用辦理資料

        《西安市工傷保險門診費用統籌基金結算申請表》、《西安市工傷保險門診醫療費用結算表》一式三份,并附電子版、《記賬通知單》一份、《西安市工傷職工門診醫療費用記賬明細單》、按就診次數報送,附相關發票原件、處方和門診病歷復印件;

        2.1.2住院(康復)記賬費用辦理資料

        《西安市工傷保險醫療(康復)費用統籌基金結算申請表》、《西安市工傷保險醫療(康復)費用結算表》一式三份,并附電子版;《記賬通知單》一份、《西安市工傷職工醫療(康復)費用記賬明細單》一份,附相關發票原件、住院病案復印件和總費用清單;工傷定點康復機構記賬費用還需提供《西安市工傷康復申請表》一份。

        2.1.3輔助器具配置記賬費用辦理資料:

        發票原件、《西安市工傷職工輔助器具配置申請表》一份、《西安市工傷職工配置輔助器具費用核定表》一份、《西安市工傷保險輔助器具配置費用統籌基金結算表》《西安市工傷保險輔助器具配置費用結算明細表》各一式三份;

        2.2具體步驟:

        定點服務機構經辦人于每月15日攜相關資料將上月產生的門診、住院(康復)費用、輔助器具配置記賬費用按月報送工傷待遇支付科。工傷待遇支付科按月、及時對定點服務機構記賬的費用進行審核,扣除非工傷費用,填寫審核回執單后,將完成審核的資料分配給結算人員;結算人員對各個報表及票據明細進行核對,依據審核結果進行結算,三級復核后轉財務部進行支付;

        2.3辦理地點:101005

        2.4辦理時限:30個工作日

        五、定期待遇支付業務流程

        1、辦理資料:

        1.1定期待遇年審:單位經辦人在年審通知規定時間內攜帶《 年度工傷保險定期待遇人員享受資格審核登記表》及民政、衛生、公安等部門出具的證明材料進行年審申報。

        2、具體步驟:

        2.1定期待遇年審

        專管員審核年審資料,確定工傷職工或其供養親屬具備繼續享受長期待遇的資格,報工傷科科長、工傷部部長復核。復核通過的,工傷職工或其供養親屬在年審結果執行當月繼續享受定期待遇;未通過的,進行核查,提出暫停或終止待遇意見,報工傷科長、工傷部部長暫停或終止其待遇。

        2.2定期待遇調整

        專管員根據每年市人社局發布的待遇調整文件,核定符合待遇調整范圍的人員名單,調整其傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金,核算調整后待遇標準及補發金額,將待遇調整補發金額計入待遇調整當月,打印《定期發放表》,經二級復核后,于每月13日前轉財務部門。

        3.3定期待遇支付

        專管員每月初對享受定期待遇人員的享受條件進行審核,符合續發情形的作恢復續發處理,符合暫停中止情形的作暫停處理,對于符合停發條件的作停發處理;對當月需要新增的享受定期待遇人員,作新增補發處理。打印《西安市工傷保險定期待遇發放表》,經二級復核后,于每月13日前轉財務部門。

        3、辦理地點:101007

        4、辦理時限:

        4.1定期待遇年審:30個工作日

        4.2定期待遇調整:30個工作日

        4.3定期待遇支付:通過銀行卡按月支付

        六、伙食補助費用結算業務流程

        1、辦理資料:

        單位經辦人報送西安市工傷保險醫療(康復)費用掛賬通知單、定點醫療(康復)機構病案首頁復印件(需加蓋醫院公章)、住院發票的收據聯。

        2、具體步驟

        單位經辦人于每周三(節假日除外)攜相關資料至工傷待遇支付科,專管員核查報送資料,核對住院天數后按規定標準結算,填寫《西安市工傷保險醫療(康復)待遇審核結算表》,二級復核后轉財務部支付。

        3、辦理地點: 101005

        4、辦結時限: 即時辦結

        (七)轉診轉院備案業務流程

        1、辦理資料:

        工傷職工因傷情需要辦理轉診轉院,填寫《西安市工傷職工轉診轉院審批表》,由我市三級及以上工傷保險定點醫療機構提出意見,用人單位簽署意見,在市醫保中心工傷待遇支付科審核人員處備案。

        2、具體步驟:

        參保單位經辦人填寫《西安市工傷職工轉診轉院審批表》,由三級及以上工傷保險定點醫療機構提出意見,用人單位簽署意見,在市社保中心工傷待遇支付科審核人員處備案。

        3、辦理地點:101005

        4、辦結時限:即時辦結

        八、區縣周轉金補足業務流程

        1、辦理資料:

        《西安市工傷保險醫療(康復)待遇審核結算表》、《西安市工傷保險待遇結算表》、區縣工傷保險待遇月報銷匯總表;

        2、具體步驟:

        區縣工傷待遇審核結算后,形成區縣工傷保險待遇月報銷匯總表,報市經辦中心工傷待遇支付科進行審核,審核通過后打印區縣經辦機構周轉金撥付明細表,三級復核后轉財務撥付

        3、辦理地點:101007

        4、辦結時限: 30個工作日

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